本项目契合国家新医改政策导向及医学高质量发展要求，创建了“以患者为中心，以结果为导向，以数据为支撑”的社区糖尿病精细化管理的新模式（南京模式）。南京模式是一种以CDC-GH-CHC为管理组织框架，以“5+1”为管理内容，以分阶段达标管理及其网络平台为管理工具的新型基层糖尿病管理模式，分别对应解决了基层患者“谁来管、管什么、如何管”的三大难题。模式从理论构想到最终在国内推广经历了“试点-示范-推广”三个阶段，融入基层患者自我管理、基层医护能力提升、基层特色科室孵化、基层并发症筛查站建设、基层专科专病联盟组建等，同步开展相关临床及基础研究。
该模式目前已经在多个省市推广，采用“5+1”分阶段达标模式进行患者管理的基层医疗机构达78家，网络平台用户268家，管理患者40613人，自我管理小组覆盖江苏13个地级市及全国全部的慢病示范区。患者血糖、血压、血脂的达标率从基线的56.1%、53.8%、48.5%分别上升至69%、66%、55.6%，均居于全国领先水平。ABI、眼底、心电图和尿A/C的检测率从基线的4.3%、25.6%、23.1%、12.1%上升至14.1%、34.9%、40%、33.7%，阿司匹林使用率达37.6%，患者生存质量及治疗依从性也显著提高。发表论著38篇，专著13部，科普材料3本，发行5.3万册，开展基层培训51场，受众4455人，组建自我管理小组505个，开展自我管理活动5050场次。
实施效果采用独立开发的以“管理质量优先，兼顾管理数量，充分考虑百姓感受度与满意度”为基本原则的“6维度”考核体系评估，引导医疗资源的合理分配与流动，并为激励约束机制的建立提供合理的依据。项目同时在3个具有代表性的不同经济发展水平的省份对该模式进行了卫生经济学评价，分析基层患者直接与间接医疗费用、费用构成并开展成本-效果评价，从卫生经济学角度为糖尿病基层防治提供了重要的参考实据。
综上，基层社区糖尿病精细化管理的“南京模式”为一种简单易行、有效且经济的糖尿病管理新模式，该模式同样可以作为社区糖尿病管理的质量控制体系，为政府考核基层慢病管理效率提供量化依据。