本项目以发病率、致残率、致死率极高的心血管疾病为研究对象，以云平台支撑的医联体为载体，基于远程数字医疗技术，探索社区心血管疾病防治康三位一体化健康管理新模式。
主要技术创新点：（1）理论创新：提出基于新型生物标志物的心血管疾病预防和治疗理论。本项目组依托区域医疗中心，在医联体覆盖区域采用新型分子靶标对心血管疾病高危人群进行筛查及监测，并通过检测相关基因指标来为心血管疾病患者用药提供指导。（2）方法创新：完成“社区心血管病管理智慧云平台”支持的整合多种资源的社区心血管疾病全程管理信息化新技术；项目取得“医疗数据集中查询平台”“老年慢性病教育平台”两项自主产权专利，实现自身的优化并升级，利用现有的物联网、人工智能等新兴互联网技术，建成智慧云平台，对心血管慢病的管理和健康教育提供智能化的推送，给广大患者带来更好的健康服务体验。通过近几年的数据管理平台的运营，优化后的智慧云平台可以支撑实现区域信息共享与在线工作，提升医联体患者全新医疗体验，也为国内其他地区数据管理平台的转型升级提供参考范例。（3）管理创新：借助数字医疗新技术，探索医联体内部跨时间、跨地域、跨行政的社区心血管疾病防治康管理新模式，有效优化现有医疗资源，促进医疗资源共享和纵向流动，提升区域整体医疗服务能力。
该项目在南京医科大学第一附属医院、南京医科大学第二附属医院、南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心、南京市鼓楼区幕府社区卫生服务中心、南京市鼓楼区小市社区卫生服务中心、宿迁市人民医院、盛泽医院、无锡市新吴区旺庄社区卫生服务中心等14家单位进行了示范应用。共入组管理社区心血管慢性病患者101931例，通过平台实现筛查并转诊58021例患者。此系统平台已经内置到医联体12个社区卫生服务中心His系统中，实现了患者在社区卫生服务中心就诊的同时可以借助医生工作站完成患者的慢病管理，并且对于高危人群实现上级医院的远程会诊管理。通过对互联网大数据的深入研究，目前正在向全省推广。
