本研究历时5年，利用社区赋能理论加互联网技术，通过整合医疗资源解决了创新精准慢病管理的三个关键技术问题。
以“整合型医疗管理模式”和“社区赋能”为理论基础，构建：三甲医院-社区、医院全科-社区全科、医院全科-医院专科、社区全科-医院专科，纵横交错的网格化医疗管理模式，重点研究医院-社区、全科-专科慢病管理中同质化、一体化和精准化（“三化”）关键问题。以糖尿病为抓手，以“结构式健康教育”为切入点，通过三甲医院全科医生与社区全科医生、专科医生与全科医生及社区全科医生与专科医生纵横整合，构建了“社区赋能+家庭医生团队主导，医院全科和专科医生支撑”的“个性化结构化糖尿病教育体系”，重点解决了赋能社区和精准管理在实现同质化一体化中的关键技术问题，提高了2型糖尿病患者血糖达标率，并在成都市多个社区推广。
以物联网及云计算新技术为基础，将健康相关预防和控制措施融入新技术，构建信息化健康管理平台，帮助居民针对自我需求获取信息，提高自我管理效能，有效提高健康水平和健康管理意识。利用物联网技术和前期“整合型社区赋能家庭医生团队”成果为主体，以“三化”为目标，重点研究智慧云社区新技术、社区团队与慢病患者教育及管理融合的关键技术问题，构建慢病人群健康教育及管理的支撑平台，利用该平台在慢阻肺疾病人持续性管理中进行了应用。该信息平台填补了国内社区人群慢病管理中健康教育的研究空白，为未来的西部社区慢病管理提供重要的科学证据。
通过多系统全方位整合医疗资源，建立 “以人为中心”的一体化精准化慢病管理新方案，创新建立了家庭医生慢病服务服务包。应用建立了多个示范点。获授权发明专利4项，论文＞20篇。举办国家级学习班3期，累计培训学员200余人，成果在西部地区15个社区广泛应用，组建了77个“结构化教育”家庭医生团队，41支示范团队，惠及居民10689人，推动了精准慢病管理新模式完善。 创新特色家庭医生服务包，被省级政府机构采纳，加快了精准化慢病管理新方案的落地实施，促进了基层医疗机构服务模式的转变。被四川省卫计委采纳，成为四川省基层医疗机构家庭医生签约服务的政策性参考文件。